診断書・同意書について

診断書の記入・提出が必要な場合(診断書のダウンロード)

搭乗に関する医師の判断を確認させていただくため、次のような場合には診断書をご提出いただいております。

ストレッチャー(簡易ベッド)を使用される場合

酸素ボトルを使用される場合

医療機器を使用される場合

けがや疾病の治療、最近受けた手術が航空旅行によりお体に影響をおよぼすと思われる場合

出産予定日から28日以内の妊婦の方

そのほか病状、体調が急に変化するおそれがある場合、特別の手配や介助が必要な場合

医師の診断が必要となる状態

航空機搭乗により、他者に伝染する恐れがある重大な感染症の方は、ご搭乗いただけません。

以下の状態にある方は、原則航空機を使用した移動には適しておりませんが、病状、体調などが安定しており、診断書により医師が搭乗の適性があると判断した場合は、搭乗いただけることもございますので、ご相談ください。

  1. 重症心不全、不安定狭心症、急性心筋梗塞発症後6週間以内、コントロール不良な重症不整脈などの重篤な心疾患を持つ状態および心疾患手術後(カテーテル手術を含む)の病状不安定期(21日以内)、血管造影72時間以内、血管造影(動脈拡張)後4日以内、肺水腫
  2. 血栓性静脈炎、無治療の深部静脈血栓症、肺動脈血栓塞栓症、肺塞栓
  3. 重症呼吸不全、重症慢性閉塞性肺疾患、重症気管支喘息、肺の拡張が完全ではない気胸、血気胸、肺炎、肺気腫、肺線維症、胸部手術後14日以内
  4. 脳卒中(脳梗塞、くも膜下出血、脳出血、一過性脳虚血発作など)急性期(発病後4週間)、頭蓋内圧上昇を来たす疾患やコントロール、不十分な痙攣性疾患(てんかん)、頭蓋手術14日以内、検査などで中枢神経系に空気の残存する状態
  5. 重症貧血、鎌状赤血球症、異常ヘモグロビン症
  6. 胃腸出血、吐血・下血・出血の危険のある消化器疾患(胃潰瘍・十二指腸潰瘍急性期)、腸閉塞、大腸ポリペクトミー術後1週間以内、大腸検査当日、腹部の大手術(虫垂、腹腔鏡手術(鍵穴)を含む)14日以内、腹腔鏡検査14日以内
  7. 耳鼻咽喉科疾患急性期(中耳炎、副鼻腔炎)、中耳の術後および扁桃切除14日以内、あごのワイヤー矯正、著しい開口障害を有する状態
  8. 眼球内手術14日以内、穿通性眼外傷で眼球内のガスがすべて吸収されていない状態、白内障手術・角膜レーザー手術後4日以内
  9. 術後の創部が十分に治癒していない状態、術後の体内に空気やほかの気体が残存している状態
  10. 減圧症(潜水病)急性期の状態
  11. 重症骨折(フルギプスなど)受傷後48時間以内、やけど
  12. 五類感染症のうち航空機内にて他者に伝染する恐れのある感染症および学校保健安全法で出席の停止が定められている感染症(インフルエンザ、百日咳、麻疹、流行性耳下腺炎、風疹、水痘、咽頭結膜熱、結核、流行性角結膜炎、急性出血性結膜炎、髄膜炎菌性髄膜炎)のうち学校保健安全法による出席停止期間の基準を過ぎていない状態。風疹、水痘、流行性結膜炎、急性出血性結膜炎、結核、髄膜炎菌性髄膜炎は学校保健安全法で具体的な日数が定められていないが、発症後10日以内の場合とし、発症後11日を経過している場合、診断書は不要とする。
    病名 診断書の対象期間
    1.インフルエンザ 発症した後5日を経過し、かつ解熱した後2日(幼児にあっては3日)を経過するまで
    2.百日咳 特有の咳が消失するまでまたは5日間の適正な抗菌性物質製剤による治療が終了するまで
    3.麻疹(はしか) 解熱した後3日を経過するまで
    4.流行性耳下腺炎(おたふくかぜ) 耳下腺、顎下腺または舌下腺の腫脹が発現した後5日を経過し、かつ全身状態が良好になるまで
    5.風疹(三日ばしか) 発疹が消失するまで
    6.水痘(みずぼうそう) すべての発疹が痂皮化するまで
    7.咽頭結膜炎(プール熱) 主要症状が消退した後2日を経過するまで
    8.流行性角結膜炎(はやり目) 伝染の恐れがなくなったと医師が認めるまで
    9 急性出血性結膜炎(アポロ熱) 伝染の恐れがなくなったと医師が認めるまで
    10.結核 伝染の恐れがなくなったと医師が認めるまで
    11.髄膜炎菌性髄膜炎 伝染の恐れがなくなったと医師が認めるまで
  13. 出産予定日から28日以内にある妊婦(産科医が搭乗の適性を証明する場合は、医師の付き添いは条件といたしません)。ただし、国際線においては出産予定日から14日以内、国内線においては出産予定日から7日以内の搭乗の場合は、産科医の同伴が条件となります。
  14. 生後7日以内の新生児。

診断書のご提出の流れ

STEP1:診断書をご用意

診断書のPDFファイルを印刷いただくか、JALプライオリティ・ゲストセンターもしくは最寄りのJAL支店・営業所からお取り寄せいただけます。

STEP2:ご記入

診断書の1、2ページ目は記入の際の注意事項と参考資料です。
3ページ目の「診断書」は、主治医に記入していただきます。
4ページ目の「必要な手配について」「同意書」は、お客さまに記入していただきます。

STEP3:ご送付

ご記入後、「診断書」と「必要な手配について」を、JALプライオリティ・ゲストセンターまで事前にFAXにてご送付ください。

ご送付の締め切りはJALグループ国内線・国際線ともに便出発48時間前です。

STEP4:弊社での確認

診断書の内容を確認させていただきます。
詳細は、JALプライオリティ・ゲストセンターもしくは最寄りのJAL支店・営業所へお問い合わせください。

最寄りのJAL支店・営業所 最寄りのJAL支店・営業所

お問い合わせ

日本在住のお客さま

「ご搭乗に関するご案内・ご相談」内、JALプライオリティ・ゲストセンターへご相談ください。

  • 無料
    0120-747-707
  • 有料
    03-5460-3783
  • 年中無休 9:00〜17:00

  • 海外発の便をご利用の際は、最寄りのJAL支店・営業所にお問い合わせください。
    最寄りのJAL支店・営業所 最寄りのJAL支店・営業所

  • 本ダイヤルでの通話は、電話応対の品質向上とお問い合わせ内容確認のため、録音しております。

診断書送付先 FAX番号

  • FAX
    03-5460-5676

ご注意事項

診断書は以下の場合を除き、搭乗日を含めて14日以内に作成されたものをご用意ください。

  • お付き添いの方は3歳未満のお子さまを同伴いただくことはできません。
  • 3歳未満のお子さまを同伴される場合にはもう一人お付き添いをお願いいたします。
  • 3歳未満のお子さまを同伴する際には、お問い合わせ欄の「ご搭乗に関するご案内・ご相談」内、JALプライオリティ・ゲストセンターまでお問い合わせください。

ご記入後、「診断書」と「必要な手配について」をJALプライオリティ・ゲストセンターまで事前にFAXでご送付ください。
なお妊婦のお客さまはFAXでお送りいただく必要はございません。 直接空港カウンターへお持ちください。

診断書のダウンロード

診断書等(PDF形式)をダウンロードいただけます。

診断書(PDFファイル 約162KB)

PDFファイルをご覧いただく際は、「Adobe Reader」が必要です。お持ちでない方は以下よりご確認ください。

PDFファイルについてのご案内 PDFファイルについてのご案内
説明 記入項目
1MEDA 1

説明

ご利用になるお客さま

お名前と年齢、性別をご記入ください。

記入項目

  • お客さま(患者)のお名前(記入例 日航 太郎)
  • 年齢(記入例 51)
  • 性別(記入例 男)
2MEDA 2

説明

医療機関名・医師名をご記入ください。

    記入項目

  • お名前・医療機関名/専門科(記入例 天王洲病院/鈴木一郎)
  • 住所(記入例 品川区東品川 2-4-11)
  • 電話番号(医療機関)(記入例 03-5460-xxxx)
  • 緊急時の連絡先
3MEDA 3

説明

病名・症状

わかりやすく具体的にご記入ください。
あわせて英語名もご記入ください。

    記入項目

  • 診断(病名)・症状(記入例 インフルエンザ)
  • 症状の始まった日 (手術を行った日)(記入例 2017年3月xx日)
4MEDA 4

説明

航空旅行の適否を必ずご記入ください。

    記入項目

  • 経過(予後)と航空旅行の適否
  • 復路便での適否 (往復旅程の場合)
5MEDA 5

説明

伝染性の病気かを問う項です。

    記入項目

  • 感染性疾患ですか?
  • "はい"の場合、詳細をご記入ください(他者への感染の可能性、予防策など)(記入例 発症から5日を経過していないが、排菌はなく、マスク着用で他者への感染を予防できると診断します。)
6MEDA 6

説明

ほかのお客さまへの影響を問う項です。

    記入項目

  • お客さま(患者)容態、および状態は、 ほかのお客さまに危害などを与えますか?またはその可能性はありますか?
  • "はい"の場合、詳細をご記入ください
7MEDA 7

説明

座位を保てるかどうかを問う項です。
"いいえ"→ストレッチャーの手配が必要な場合は、ストレッチャー(簡易ベッド)利用のお客さまをご確認ください。

ストレッチャー、簡易ベッドをご利用のお客さま

    記入項目

  • 離発着時、およびベルトサイン点灯時に背もたれを立てたままの状態で着席できますか?
  • "いいえ"の場合は、ストレッチャー手配が必要ですか?
8MEDA 8

説明

身のまわりのことが自分でできるか問う項です。
"いいえ"→付き添いの方が必要です。

ご同行者様(お付き添い)について

    記入項目

  • お客さま(患者)ご自身で身のまわりのことができますか?(食事、トイレ使用、客室乗務員とのコミュニケーションなど)
9MEDA 9

説明

付き添いの方が必要か否かを問う項です。

ご同行者様(お付き添い)について

    記入項目

  • 付き添いの方が必要な場合、その調整は十分ですか?
  • お客さま(患者)おひとりでの搭乗は可能ですか?
  • "いいえ"の場合は、どのような 付き添いが必要ですか?
10MEDA 10

説明

機内で酸素吸入を必要としますか。

    記入項目

  • 機内で酸素吸入を必要としますか?
  • "はい"の場合は、 酸素量(ℓ/分)をお知らせください
  • 常時使用しますか?
  • 酸素ボトルの操作は、お客さま(患者)ご自身または付き添いの方で可能ですか?
11MEDA 11/12

説明

空港や機内で医療機器を使用しますか。

    記入項目

  • 空港・機内で、薬物などを用いた医療行為を行う必要がありますか? また医療機器を使用されますか?(例 人工呼吸器、吸引器など)
  • "はい"の場合、医療機器の詳細をご記入ください
12MEDA 13/14

説明

乗り継ぎ時、到着時、入院が必要ですか。

    記入項目

  • 乗り継ぎ時や到着後入院が必要ですか?
  • "はい"の場合は、手配の内容をご記入ください
13診断書の発行機関

説明

診断書の発行日と、担当医のサインをお願いします。

    記入項目

  • 発行年月日
  • 医療機関名
  • 医師名(ご署名)

お問い合わせ

ご不明な点やご不安なことがございましたら、ご遠慮なくお気軽にお問い合わせください。

よくあるご質問