ESTA（電子渡航認証システム）登録に際してのご質問および同意事項について
A：ご質問事項
1〜9のすべてに 「はい」 または 「いいえ」でご回答ください。
あなたは身体的あるいは精神的な疾患がありますか、あるいは薬物乱用者または依存症ですか、あるいは現在以下の疾病を患っていますか（伝染病については section 361(b) of the Public Health Service Actに準じて規定されています）：
コレラ
ジフテリア
結核、感染症
疫病
天然痘
黄熱病
ウイルス性出血熱、エボラ熱、ラッサ熱、マールブルグ熱、クリミア・コンゴ熱を含む重篤な急性呼吸器疾患は他者への伝染が可能で、死に至らしめる場合もありますあなたはこれまでに、他者または政府当局に対して、所有物に甚大な損害を与えるか重大な危害を加えた結果、逮捕または有罪判決を受けたことがありますか
あなたはこれまでに、違法薬物の所持、使用、または流通に関連するいずれの法規に違反したことがありますか
あなたはテロ活動、スパイ行為、破壊工作、または集団虐殺に参画しようとしたり、あるいは参画したことがありますか
あなたはこれまでに、あなた自身または他者用のビザを取得するため、あるいは米国に入国するため、詐欺行為または不正代理行為を犯したことはありますか
あなたは現時点で、米国での就労を模索していますか、または過去に米国政府の許可なく、米国で雇用されていたことがありますか
あなたはこれまでに、現在使用中あるいは過去に使用していたパスポートを用いて米国ビザを申請した際、否認されたことがありますか、あるいはこれまでに米国への入国を拒否、あるいは米国入国地での入国申請を取り消されたことがありますか
米国政府により承認された期間を超えて米国内に滞在したことがありますか
2011年3月1日以降、イラク、シリア、イランまたはスーダンに渡航あるいは滞在したことはありますか
B：権利の放棄
下記文面をお読みのうえ、「同意します」 または 「同意しません」でご回答ください。
ESTAにより取得した私の渡航認証有効期間中、入国許容要件に関しU.S. Customs and Border Protection 審査官が下す決定について、審査または不服申立てを行う、あるいは亡命の申請事由を除き、Visa Waiver Programによる入国申請から生じる除外措置について、意義を申し立てる権利をここに放棄する、という通告を読み、その旨承知しました。
上記の放棄宣誓に加え、Visa Waiver Programに基づく米国への入国条件として、米国到着時の審査中、生体認証識別（指紋や写真など）を提出することにより、U.S. Customs and Border Protection Officer審査官の入国に関する決定について、審査または不服申立てを行う、あるいは亡命の申請事由を除き、Visa Waiver Programによる入国申請から生じる除外措置について意義を申し立てる権利を放棄することを、再度表明するものとします。
C：証明
下記文面をお読みのうえ、「同意します」 または 「同意しません」でご回答ください。
私、すなわち申請者本人は、この申請についてのすべての質問事項および通告を読み、あるいは既に読み終え、この申請に関する質問事項および通告のすべてを承知した旨、ここに証明します。この申請フォーム上で提供された回答と情報は、私の知る得る限り真実かつ正確なものです。