※外国製品を持って出国される方のみ記入が必要

書式は予告なく変更になる場合があります。（2005年3月現在）

1： 名前 2： 品名 3： 数量 4： 銘柄、特徴、番号、カラットなどを書いてください。 外国製品（時計、指輪、ネックレスなどの装身具、毛皮コート、ハンドバッグ、カメラなど）を持って出国する場合は、あらかじめ税関に現品を添えて証明印を受けてください。 事前に申請がないと、帰国する時に課税されることもあります。

※日本に入国する際に必要

書式は予告なく変更になる場合があります。（2009年1月現在）

1： 搭乗機（船舶）名  例：JL062 2： 出発地  例：ロサンゼルス 3： 入国日（年／月／日） 4： 氏名 5： 住所（日本での滞在先） 6： 電話 7： 職業 8： 生年月日（年／月／日） 9： 旅券番号 10： 同伴家族 11〜13：該当するほうに印を付けてください。   ※ 11のいずれかで「はい」を選択した方は、B面に入国時に携帯して持ち込むものを記入してください。 ※ 12で「はい」を選択した方は、別途「支払手段などの携帯輸出・輸入申告書」の提出が必要です。 ※ 13で「はい」を選択した方は、入国時に携帯して持ち込むものをB面に記載したこの申告書を2部、税関に提出して、税関の確認を受けてください。 税関の確認を受けた申告書は、別送品を通関する際に必要となりますので大切に保管してください。 14： 署名 ※ パスポートと同じ署名を忘れずにご記入ください。